K+ Octobre 2019

Ces forfaits pré suppléance nous ont été imposés par le plan santé dans le cadre de la prise en charge précoce et coordonnée des maladies chroniques et en particulier en 2019 du diabète et de la maladie rénale chronique. A la demande du ministère, il fallait les mettre en place en 2019 ce qui explique le rythme important des réunions et la parution du décret il y a quelques jours. Dans les jours qui ont suivi, les établissements n’ont eu que quelques jours pour déclarer notre file active de patients stade IV et V avec « plus ou moins d’égard » selon les endroits pour les Néphrologues libéraux. Pour 2019 et pour amorcer le dispositif il a été décidé que les forfaits seront versés aux établissements sur simple déclaration du nombre de patients stade IV et V ce qui explique la pression que les directions ont pu exercer sur certains d’entre nous.  A noter que pour ceux qui ne l’ont pas fait, une nouvelle liste d’établissements sera publiée en décembre avec application au 1e janvier 2020, les Néphrologues devront se rapprocher de leur établissement pour déclaration à leurs ARS s’ils le désirent. Je rappelle ici que c’est le Néphrologue qui inclut le patient dans le parcours du forfait. La sortie du patient étant définie par la transplantation, la mise en dialyse ou le décès.

L’idée d’obtenir des moyens supplémentaires pour suivre de façon organisée le patient présentant une maladie rénale chronique est défendue par les Néphrologues depuis longtemps, et la demande est relayée par les associations de patients. Le forfait pré suppléance, pour peu qu’il soit suffisant (270 euros stade IV et 370 stade V dans notre secteur) et ciblé réellement vers son objectif l’insuffisance rénale chronique répond à ces deux conditions sur lesquelles nous seront vigilant.

Pour être éligible au forfait, un « établissement doit avoir une file active MRC IV et V d’au moins 220 patients » et offrir au moins dans l’année une consultation de Néphrologue, de diététicien(ne) et un contact avec une infirmière coordinatrice de parcours. Dans notre secteur d’activité, les honoraires du Néphrologue libéral et d’ailleurs des autres praticiens libéraux ne sont pas inclus dans les forfaits. L’epo, le bilan pré transplantation rénale et l’éducation thérapeutique ne sont pas non plus inclus.

Même s’il était difficile de s’opposer de façon dogmatique à un dispositif favorisant la qualité du suivi de nos patients, la première difficulté rencontrée était d’adapter un dispositif imaginé pour l’hôpital public à notre type d’activité. En effet la population ciblée est celle de nos consultations que nous réalisons pour partie souvent sans lien avec l’établissement qui réalise la prise en charge en dialyse et le plus souvent inconnue de ces établissements. Dès le départ nous avions souhaité que les moyens soient aussi accordés aux Néphrologues libéraux s’organisant en équipe pluridisciplinaire pour organiser cette prise en charge en propre, promesse faite mais sans suite à ce jour.

Le forfait sera versé mensuellement aux établissements avec un forfait socle et un forfait adapté à la file active, l ’adaptation à l’activité sera ajustée l’année suivante. Un certain nombre de marqueurs sont proposés, beaucoup trop actuellement pour que le système reste simple et sur ce sujet tout n’est pas encore calé. Sont proposés des marqueurs d’identité patient, de profil maladie, de comorbidités, de processus, de qualité, des données socioéconomiques, des questionnaires patients… Beaucoup trop actuellement avec l’inconnu sur l’utilisation de ces données et leur accessibilité grand public sur ce qui n’est finalement que l’analyse de l’activité de consultation et de la clientèle de chaque Néphrologue Libéral.

Enfin, nous allons devoir travailler avec les équipes sur les objectifs des programmes de prise en charge, sur la mise en place des outils, sur l’évaluation du dispositif annoncé par patient tous les 6 mois, prendre du temps pour le faire et la reconnaissance du travail médical et du temps passé n’est actuellement non reconnue. Nous allons y travailler dans les semaines qui viennent. On peut proposer par exemple une rémunération ponctuelle de réunion sur le mode RCP en cancérologie, mais je pense que l’on peut aller plus loin. Les critères d’évaluation, profil patient, traitement, évolution cibles TA, protéinurie, le nombre de malade en liste d’attente transplantation. Critères qualité de pratique, objectifs cibles, taux de réalisation période de référence sont finalement ceux utilisés et objets de rémunération des spécialistes en Médecine Générale et quelques autres spécialités d’organe dans le mécanisme de la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publiques). Il nous faut approfondir dans cette direction pour la Néphrologie Libérale.

Voilà ou nous en sommes, tout le dispositif n’est pas encore calé et des évolutions interviendront dans les mois qui viennent.

Dans l’état actuel des choses, le bureau du SNL propose, sans s’opposer à une démarche visant à améliorer la qualité de suivi de nos patients et poursuivant les rencontres avec « la task force réforme du financement du système de santé » pour répondre aux questions en suspens, de répondre à nos établissements de manière progressive.  Il ne serait pas raisonnable de pénaliser nos établissements. Notre consigne est d’intégrer en 2019 les patients MRC stade V. Ces patients pour lesquels la dialyse est proche sont déjà pris en charge par nos équipes le plus souvent non officielles et sans activité rémunérée « d’information predialyse ».

Notre engagement dans le dispositif sera ensuite fonction de son adaptation à la néphrologie Libérale.

Docteur Brasseur, Président du Syndicat des Néphrologues Libéraux
Contact brjose@sfr.fr , 06.21.87.33.44